Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

Введение

Проблема перинатальной патологии при сахарном диабете (СД) у матерей остается актуальной для врачей разных специальностей. Несмотря на достижимую с помощью современных технологий нормогликемию во время беременности, перинатальная смертность остается высокой и составляет даже в передовых зарубежных клиниках от 23,0 до 48,0 промилле [1]. Перинатальные осложнения у матерей с СД и перинатальная заболеваемость у их новорожденных тоже остаются высокими, у 80 % детей имеются перинатальные поражения ЦНС, которые у 20 % из них в дальнейшем трансформируются в различные нозологические формы [2].

Мало изучен вопрос о влиянии различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета на формирование органов и тканей плода, в частности на метаболические процессы, функциональное созревание клеток, в первую очередь центральной нервной системы, при СД у матерей [3].

Доказана важнейшая роль иммунопатологических изменений в развитии как самого СД, так и его осложнений, затрагивающих, в частности, нервную систему, однако до сих пор не решен вопрос об их участии в патогенезе перинатальных осложнений и неврологических нарушений у детей [4]. Весьма актуальной остается разработка адекватных иммунокорригирующих лечебно-профилактических мероприятий в комплексе предгравидарной подготовки и в процессе гестации у женщин, страдающих СД.

Цель исследования — улучшение перинатальных исходов у женщин с СД путем раннего выявления и патогенетически обоснованной коррекции различных изменений в системе гуморального аутоиммунитета в ходе предгравидарной подготовки и в процессе беременности.

Материалы и методы исследования

Обследование, лечение, родоразрешение беременных с СД, а также наблюдение их новорожденных и детей старшего возраста проводились на базе МОНИИАГ. Экспериментальные исследования проведены на 34 крысах-самках линии Вистар массой 180–220 граммов и 5 пятимесячных кроликах (2 самца и 3 самки) породы шиншилла массой 2,5–3 кг с соблюдением правил проведения работ с использованием экспериментальных животных (Guidelines for the use of animals in neuroscience research, 1992). Иммунизация лабораторных животных проводилась эмульсией олигомерного инсулина в полном адъюванте Фрейнда. Однократно вводимая доза составляла 1,5 мг инсулина на одно животное.
В эксперименте по коррекции аутоиммунного процесса иммунизированных животных разделили на 2 группы: а) опытная группа — 14 крыс и б) группа контроля — 10 крыс. Животным опытной группы (а) проводили ежедневные интраназальные аппликации раствора инсулина (50 мкл, 40 ЕД/мл) с помощью микрошприца на протяжении 2 мес. У животных обеих групп ежемесячно на протяжении 4 мес. контролировался уровень антител к инсулину и его рецепторам с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Экспериментальные доказательства способности антител к инсулину связывать фактор роста нервов (ФРН) проведены с помощью иммуноаффинной хроматографии, ИФА и иммунноблотинга.

Способность антиидиотипических антител к инсулину взаимодействовать с мембранными инсулиновыми рецепторами была определена методом ИФА с использованием свежевыделенной суспензии обогащенных инсулиновыми рецепторами клеточных мембран мозга крыс.
Всем пациенткам, новорожденным и детям более старшего возраста проведено обследование с использованием стандартных клинических, биохимических, функциональных методов исследования, применяемых в акушерской, неонатологической и педиатрической практике. Наряду с этим использовали ряд специальных методов исследования.

Для оценки роли аутоантител различной направленности в патогенезе перинатальных осложнений у матерей с СД применено условное их разделение на органоспецифические по отношению к СД и органонеспецифические, направленные к различным межорганным антигенам.

Для оценки органоспецифической иммунореактивности проведено определение содержания идиотипических аутоантител к инсулину и антиидиотипических аутоантител к инсулину, которые рассматриваются как антитела к рецепторам инсулина, на разработанной нами и зарегистрированной в МЗ РФ тест-системе «ЭЛИ-Диа-ТЕСТ».

Для оценки органонеспецифической иммунореактивности проведено определение в сыворотке крови женщин детородного возраста регуляторных аутоантител (АТ 1-го типа) к фракции анионных негистоновых белков хроматина и к фракции мембранных белков, изменения уровней к которым коррелируют с неблагоприятными исходами беременности (Набор «ЭЛИ-П-Тест-1»; ООО «Биофарм-тест») и аутоантител (АТ 2-го типа) к суммарным фосфолипидам, к коллагену, к хорионическому гонадотропину и к Fc-фрагменту IgG — ревматоидный фактор.

Для оценки уровня естественных нейротропных аутоантител и их антиидиотипов к белкам S100, GFAP, ОБМ и ФРН в сыворотке крови использовали набор «ИФА-НЕЙРО-АТ»; ООО «Биофарм-тест».

Для оценки нервно-психического развития детей 1–3 лет жизни использовали методику «Гном», включающую балльную оценку заданий, тестирующих сенсорную, двигательную, эмоционально-волевую, познавательную и поведенческую сферы.

Для объективной оценки роста и развития плода, гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) использовалась перцентильная оценка полученных показателей. Популяционные перцентильные кривые были разработаны в отделении перинатологии МОНИИАГ.

Для оценки гормональной функции ФПК были определены в сыворотке крови гормоны: плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол и эмбриональный белок — альфа-фетопротеин; исследования проводились с помощью стандартных радиоиммунологических наборов отечественного и зарубежного производства с применением автоматического компьютерного гамма-счетчика 1275 MINIGAMMA фирмы LКВ (Швеция), оснащенного специализированными системами, осуществляющими построение калибровочной кривой и получение окончательных результатов исследования.

Ультразвуковые методы исследования проводились на аппаратах УЗИ SSD-650 фирмы Aloka Ko., Ltd (Япония), ACUSON 128XP-10, ACUSON SEQUOIA-512 фирмы «Акусон корпорейшен» (США), работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками. Определяли основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки, диаметр груди, диаметр живота плода), локализацию, толщину и стадию структурности плаценты, а также производили оценку количества околоплодных вод и качественный анализ кривых кровотока в магистральных сосудах плода (в артерии пуповины, грудном отделе нисходящей аорты плода, средней мозговой артерии) и в спиральных артериях матки с последующим определением систоло-диастолического соотношения (С/Д).

Объем клинических наблюдений. Под нашим наблюдением находилось 399 беременных с СД в процессе гестации, 381 их новорожденный и 231 ребенок более старшего возраста в катамнезе.

Основная группа представлена 290 матерями и 272 их новорожденными детьми, из них 120 (41,3 %) — женщины с СД 1-го типа, 137 (48,2 %) — пациентки с гестационным СД (ГСД) и 33 (11,5 %) — с СД 2-го типа.

Для выявления патогенетических механизмов, влияющих на перинатальные осложнения, все пациенты с разными типами СД были разделены на 4 группы в зависимости от характера сывороточной органоспецифической иммунореактивности.

1-ю группу составила 101 женщина, состояние аутоиммунитета которых характеризовалось повышенным (по сравнению с популяционной нормой) содержанием как антиинсулиновых (АТ-И), так и антирецепторных антител (АТ-Р).

Во 2-ю группу вошли 58 беременных, характеризующиеся изолированной гиперпродукцией антител к инсулину (АТ-И).

В 3-ю группу мы включили 38 пациенток с патологически высоким уровнем только антител к рецепторам инсулина (АТ-Р).

4-ю группу составили 49 женщин с аномально сниженным сывороточным содержанием обоих аутоантител.

Описывая влияние органонеспецифического иммунитета, 93 пациенток с разными типами СД разделили на 3 группы в зависимости от уровня органонеспецифических (по отношению к СД) аутоантител.

В I А группу вошли 11 женщин, имеющих низкий уровень регуляторных аутоантител (АТ 1-го типа) и антител, маркеров аутоиммунных процессов (АТ 2-го типа);

II В группу составили 28 пациенток, у которых имелись разнонаправленные изменения изучаемых аутоантител.

В III С группу вошли 54 беременные, имеющие высокий уровень изучаемых аутоантител.

Деление 272 новорожденных и 290 матерей на 6 групп проводилось с учетом тяжести состояния новорожденного при рождении и в раннем неонатальном периоде, это было критерием оценки тяжести антенатальных повреждений плода.

Группу А составили 35 (12 %) матерей и их дети, родившиеся в удовлетворительном состоянии с неосложненным течением раннего неонатального периода.

В группу В включены 43 (14,8 %) пациентки и их новорожденные с легкой степенью перинатального поражения ЦНС при рождении. В течение раннего неонатального периода у этих детей была положительная динамика состояния и все были выписаны домой.

В группу С вошли 34 (11,7 %) матери и дети, состояние которых было расценено как среднетяжелое, что потребовало проведения лечебных мероприятий.

В группу D вошли 134 (46,2 %) матери и их новорожденные с тяжелым состоянием в течение раннего неонатального периода за счет перинатального поражения ЦНС, которым проводилась интенсивная терапия и которые в дальнейшем переведены на вторые этапы выхаживания в отделения реанимации.

Группу Е, крайне неблагоприятную в отношении прогноза, составили 26 (9 %) матерей и их новорожденные, погибшие постнатально.
Группу F составили 18 (6,3 %) пациенток, беременность у которых закончилась антенатальными потерями (выкидышем, антенатальной гибелью или прерыванием по медицинским показаниям).

109 пар (мать и дитя) — группа сравнения, это пациентки с СД 1-го типа, которые планировали беременность и у которых в течение всего гестационного процесса в комплекс лечебных мероприятий была включена иммунокорригирующая терапия.

Наблюдение 186 детей основной группы и 45 детей группы сравнения проводили совместно с врачом-психоневрологом в катамнезе (в 3, 6, 9, 12 месяцев жизни, затем 1 раз в год), у которых оценку состоянию здоровья давали по периодам детства, разделив их на 4 возрастные группы: грудной возраст — 92 ребенка, преддошкольный — 53, дошкольный — 23 и 12 детей школьного возраста. 25 детей группы сравнения были грудного возраста и 20 — преддошкольного.

Контрольную группу составили 30 беременных женщин и рожениц без эндокринной и соматической патологии, их новорожденные и дети в катамнезе.

Распределение беременных по возрасту в исследуемых группах было практически однородным, однако более 50 % пациенток с СД 2-го типа и ГСД были старше 31 года.

Анамнез пациенток во всех группах характеризовался высокой частотой экстрагенитальных заболеваний. Для пациенток с СД 1-го типа характерны перенесенные ранее краснуха (26,7 %) и эпидемический паротит (27,5 %), а также сопутствующая аутоиммунная патология (2,5 % — хронический аутоиммунный тиреоидит). Для пациенток с СД 2-го типа — ожирение (41,1 %), артериальная гипертензия (45,4 %) и гипоталамический синдром (14,7 %). У каждой второй пациентки с ГСД наблюдаются ожирение (51 %), артериальная гипертензия (18,9 %) и гипоталамический синдром (7,2 %) (р < 0,05).

Гинекологический анамнез беременных с СД характеризовался высоким процентом нарушений менструальной функции (до 58,9 %), а также бесплодием первичным (17,4 %) в группе сравнения и вторичным (26,9 %) — в основной группе.

Акушерский анамнез характеризовался высоким уровнем перинатальных потерь в группе сравнения (34,8 %) и самопроизвольными выкидышами (43,4 %) и неразвивающейся беременностью (34,2 %) — в основной.

Статистическая обработка экспериментальных, клинических, лабораторных и инструментальных данных проводилась на основе непараметрических критериев статистики (Уилкоксона — Манна — Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат) с помощью специализированных компьютерных программ.

Результаты исследования и их обсуждение

Имеющиеся в широкой практике диагностические системы разных производителей для определения антител к инсулину основаны на использовании иммобилизованного нативного инсулина. В то же время использование антиидиотипических аналогов взамен соответствующих нативных антигенов позволяет значительно повысить чувствительность выявления соответствующих антител и определять антитела к широкому спектру («мажорных» и «минорных») антигенных детерминант белковых молекул. Принимая во внимание, что вариабельные участки поликлональных антиидиотипов являются как бы зеркальным отображением и, соответственно, иммунохимическими аналогами эпитопов антигена, они презентируют не только легкодоступные основные (поверхостные) эпитопы молекулы антигена, но и эпитопы, связывание антител с которыми обычно стерически затруднено. Поэтому было принято решение использовать данный подход для определения антител к инсулину.

С помощью сравнительного ИФА, выполненного на планшетах с предварительно сорбированными: а) инсулином; б) F(ab)2-фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител класса IgG и в) F(ab)2-фрагментами неиммунных IgG, была подтверждена специфичность связывания антиинсулиновых антител именно F(ab)2-фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител, но не с F(ab)2-фрагментами неиммунных IgG. При этом оптическая плотность реакции в лунках с F(ab)2-фрагментами антиидиотипических антиинсулиновых антител достоверно была выше (p < 0,05), чем в лунках с сорбированным инсулином. Подобное повышение специ-фической чувствительности можно обьяснить тем, что использование поликлональных антиидиотипических антиинсулиновых антител, мимикрирующих под разные эпитопные участки молекулы инсулина, позволяет сделать стерически доступными (открытыми для связывания антиинсулиновыми антителами) те эпитопы, которые оказываются скрытыми в нативных молекулах инсулина. Связывание антиинсулиновых антител на лунках, покрытых F(ab)2-фрагментами неиммунных IgG, практически отсутствовало.

Способность антиидиотипических антиинсулиновых антител взаимодействовать не только с антиинсулиновыми антителами, но и с мембранными инсулиновыми рецепторами (для возможности их использования в тест-системе и для понимания их участия в патогенезе некоторых осложнений) была определена методом ИФА с использованием свежевыделенной суспензии обогащенных инсулиновыми рецепторами клеточных мембран мозга крыс.

Полученные данные явились прямым подтверждением того, что антиидиотипические антиинсулиновые антитела можно рассматривать в качестве специфических антител, взаимодействующих с лигандсвязывающим (инсулинсвязывающим) сайтом мембранных инсулиновых рецепторов.

Для определения сывороточной иммунореактивности к инсулину, зависящей от содержания или аффинности соответствующих аутоантител класса IgG, а также иммунореактивности антиидиотипических антител, связывающих антиинсулиновые антитела и взаимодействующих с рецепторами инсулина, нами была создана специализированная тест-система, основными компонентами которой являлись:

1) поликлональные антиидиотипические антитела к антиинсулиновым антителам, иммуноаффинно выделенные из сыворотки крови кроликов, иммунизированных инсулином человека, и истощенные на неиммунных IgG кролика. В данной работе антиинсулиновые антиидиотипические антитела применялись для выявления антиинсулиновых антител, направленных ко всему пулу эпитопов инсулина;

2) поликлональные антиинсулиновые антитела, иммуноаффинно выделенные из крови иммунизированных кроликов. Этот компонент применялся для оценки содержания специфических антиинсулиновых антиидиотипических антител, которые можно рассматривать как антитела к рецепторам инсулина.

Антиинсулиновые антитела способны связывать не только собственно инсулин, но и такой важнейший нейротрофин, как ФРН, за счет наличия в структуре молекул инсулина и ФРН общих или близкородственных эпитопов. Это создает почву для формирования новых представлений о патогенезе многих осложнений, сопровождающих СД и диабетическую фетопатию, влекущих за собой нарушения роста и дифференцировки центральной и периферической нервной системы.

Предложена лабораторная модель специфической десенсибилизации (низкодозовой антигенспецифической иммуносупрессии) для профилактики и коррекции аутоиммунных нарушений путем интраназальнных аппликаций низкими дозами инсулина, которые приводят к стойкому и длительному снижению антител к инсулину, уменьшая аутоагрессию.

Предварительно иммунизированных животных разделили на 2 группы: а) опытная группа — 14 крыс, которым проводили ежедневные интраназальные аппликации раствора инсулина (50 мкл, 40 ЕД/мл) с помощью микрошприца на протяжении 2 мес. и б) группа контроля — 10 крыс, использовавшихся для оценки хода естественного снижения сывороточных уровней антиинсулиновых и антирецепторных антител после прекращения иммунизации.

У животных обеих групп ежемесячно на протяжении 4 мес. определяли уровни антител к инсулину и его рецепторам и анализировали динамику изменений в их содержании.

У животных опытной группы, получающих специфическую десенсибилизацию, в динамике наблюдений отмечается достоверное снижение уровня антител к инсулину и его рецепторам, отличное от хода естественного снижения АТ-И и АТ-Р после прекращения иммунизации.

Снижение уровня антител к рецепторам инсулина у животных опытной группы, очевидно, связано со снижением у них антител к инсулину. Результаты данного эксперимента как говорят об эффективности интраназальной десенсибилизирующей терапии, так и раскрывают перспективы новых подходов специфической иммунокоррекции аутоиммунных нарушений при СД за счет специфического нормализующего воздействия на патогенетическое аутоиммунное звено.

У всех пациенток с СД имелись нарушения органоспецифического и органонеспецифического иммунитета. Причем 76,7 % пациенток имели постоянное, стойкое изменение органоспецифического аутоиммунитета разной степени выраженности, а у 23,3 % пациенток с СД имелись постоянные нарушения органонеспецифического аутоиммунитета, что позволило разделить их на группы.

Выделенные четыре варианта аномальной продукции АТ-И и АТ-Р аутоантител отличаются от литературных данных, согласно которым нарушения изучаемых показателей у беременных с разными типами СД проявляются только в виде патологической активации синтеза АТ-И и АТ-Р, причем в подавляющем большинстве случаев речь идет об изолированной гиперпродукции АТ-И, встречающейся с частотой от 75 до 92 % (В.Н. Зубков, 1987; И.И. Дедов, 2007).

Среди выделенных 3 групп нарушений органонеспецифического иммунитета с иммунологической точки зрения первую группу рассматривают как группу с выраженной иммуносупрессией гуморального звена иммунитета, а третью — как группу с выраженной аутоиммунной агрессией. Это дает возможность дифференцированного подхода к терапии иммунологических нарушений. Вторая группа — группа разнонаправленных нарушений — служит «моделью» пациенток, получающих различную иммунокорригирующую терапию, так как, прежде чем прийти в норму, иммунные показатели могут иметь разнонаправленные изменения.

Выявленные в работе органоспецифические и органонеспецифические нарушения аутоиммуннитета (несмотря на индивидуальную вариабельность изучаемых показателей) сохраняют свои характеристики на протяжении всего гестационного периода, что свидетельствует об отсутствии влияния беременности на продукцию изучаемых аутоантител.

Мы рассмотрели особенности течения разных типов СД в зависимости от уровня органоспецифической иммунореактивности.

Анализ корреляций характера нарушений аутоиммунного гомеостаза и особенностей диабетического анамнеза в определенной степени отражает патогенетическую последовательность событий с точки зрения аутоиммунной природы развития СД 1-го типа. В наших исследованиях самый «маленький» стаж диабета был зарегистрирован во 2-й группе, а наибольшая продолжительность болезни, сопровождающаяся тяжелым течением, — у пациенток 1-й и 3-й групп.

При изолированном повышении АТ-И мы выявили следующие характерные особенности основного заболевания: компенсированное (либо субкомпенсированное) его течение на протяжении практически всего срока гестации, во 2-м и 3-м триместре (p < 0,01); развитие легких гипогликемических состояний (купирующихся приемом углеводов) в первом (p < 0,05) и третьем триместрах беременности; более высокая (p < 0,008) частота прогрессирования диабетической полинейропатии.

При изолированной гиперпродукции АТ-Р картина основного заболевания характеризовалась: самым высоким уровнем гликемии на протяжении практически всей беременности (p < 0,002); значительным (в среднем на 96–105 % от исходного уровня) ростом инсулинопотребности начиная с 15–16-й нед. гестации и максимумом в 28–30 нед. (p < 0,004); развитием тяжелых гипогликемических состояний во втором и начале 3-го триместра (p < 0,05).

При наличии сочетанной гиперпродукции изучаемых антител характерными признаками СД являются: субкомпенсированное течение заболевания начиная с 6–8-й нед. и на протяжении 2-го и 3-го триместров беременности с периодическими эпизодами декомпенсации (в 20–24 нед. и 30–35 нед.); частые (p < 0,05) и выраженные эпизоды гипогликемии в 1-м (у 72,2 % пациенток) и в конце 3-го триместра гестации (у 77,8 %); менее выраженное (по сравнению с 3-й группой) возрастание инсулинопотребности (примерно на 50 %) начиная с 20–21-й нед. гестации, с максимумом в 31–32 нед.

У беременных со сниженной иммунореактивностью как АТ-И, так и АТ-Р отличительной особенностью являлось практически полное отсутствие динамики в изменении инсулинопотребности на протяжении всего гестационного процесса (p < 0,002).

Анализ особенностей гестационного процесса в зависимости от уровня сывороточной иммунореактивности органоспецифических и огранонеспецифических аутоантител достоверных различий между разными типами СД не выявил, что дало возможность провести анализ без учета типа у 246 пациенток.

У 85,8 % пациенток, имеющих нарушения органоспецифического иммунитета, развился гестоз. Причем самая высокая частота и тяжесть акушерских осложнений наблюдались в 3-й группе (при изолированном повышении АТ-Р). У 100 % больных этой группы развился гестоз, причем у 44,4 % — тяжелый и у 50 % — среднетяжелый, что достоверно чаще тяжелых (p < 0,00003) или среднетяжелых (p < 0,0001) его форм по сравнению с другими группами. У 88,9 % пациенток имело место раннее присоединение многоводия, которое носило более выраженный характер.

У женщин 2-й группы (с повышенным уровнем только АТ-И) достоверно чаще (p < 0,04) отмечалось присоединение легких форм гестоза (63,3 %), лишь в 16,7 % наблюдений имел место гестоз средней степени тяжести, совсем отсутствовали тяжелые его формы, у 20 % пациенток беременность протекала без указанного осложнения. В данной группе самая низкая частота многоводия — 43,3 %.

У пациенток 1-й группы в 66,7% случаев отмечались среднетяжелые формы гестоза и лишь у 11,1 % — тяжелые, что достоверно ниже, чем в 3-й группе (р < 0,0003).

В 4-й группе (гипореактивная по АТ-И и АТ-Р) главной проблемой являлось присоединение гнойно-воспалительных осложнений — у 39,2 % пациенток (инфекции мочевыводящих путей, кольпиты, бессимптомная бактериурия, гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита) (р < 0,05), кроме того, у них же была отмечена достаточно высокая частота присоединения вирусно-бактериальных урогенитальных инфекций (герпетическая, цитомегаловирусная, хламидийная и др.).

Изучены особенности течения беременности у больных СД, имеющих разные типы нарушения органонеспецифического иммунитета. У данных пациенток наиболее частым осложнением было многоводие — в 40,9 % наблюдений, причем в группе III С у 81,8 % и в группе II В у 50 % женщин, что значительно чаще, чем в I А (27,8 %) (p < 0,005).

У 92,5 % беременных с СД, имеющих нарушения органоспецифического иммунитета, и у 93,0 % беременных с нарушениями органонеспецифического отмечалось осложненное течение беременности.

При оценке особенностей показателей кровотока в аорте, пуповине плода и спиральных артериях в зависимости от разных типов аутоиммунных нарушений не выявлено. Только снижение резистентности в среднемозговой артерии плода коррелирует с тяжестью постнатального поражения ЦНС.

Установлена взаимосвязь в динамике изменения параметров плацентарного лактогена и прогестерона и нарушений органоспецифической иммунореактивности.

Динамика уровня эстриола на протяжении беременности во всех исследуемых группах имела сходный характер: умеренное снижение в 1-м триместре, падение концентрации (за исключением 4-й группы) в начале 2-го, последующая тенденция к нарастанию во 2-й половине гестации. Уровень кортизола в первой половине беременности во всех исследуемых группах значительно повышен, а в дальнейшем существенное падение концентрации гормона наблюдалось у пациенток 3-й и 4-й групп, причем в последнем случае изменения носили достоверный характер по сравнению с другими группами (p < 0,01). Данный факт может говорить о срыве компенсаторных возможностей адаптационных систем в организме плода.

Уровень a-фетопротеина у пациенток первых трех групп имел тенденцию к возрастанию (> 65П) начиная со 2-й половины гестации, что свидетельствовало о недостаточной функциональной зрелости плода. В гиперреактивной по АТ-И группе указанные изменения являлись более стойкими и выраженными (70–90П) (p < 0,05), у беременных, гипореактивных к обоим антигенам (4-я группа), концентрация a-фетопротеина находилась на достоверно (p < 0,03) более низком уровне в течение всего процесса гестации.

Гормональная функция ФПК у беременных с СД, имеющих нарушения органонеспецифического звена иммунитета, имела свои особенности в зависимости от типа нарушений. Высокая концентрация плацентарного лактогена коррелирует с высоким уровнем органонеспецифических аутоантител. При сравнении уровня содержания плацентарного лактогена в плазме крови у женщин с СД в III С группе его медиана соответствовала уровню 75,8 (19,75–89,65) П, достоверно (р < 0,005) превышая аналогичные показатели в остальных группах. У пациенток III С группы концентрация эстриола соответствовала уровню 81,4 (68,1–94,1) П, что достоверно (р < 0,001) отличало их от беременных I А и II В групп и свидетельствовало о значительном напряжении функции ФПК. Продукция кортизола в III С группе находилась значительно выше популяционных нормативов, что свидетельствует о значительном напряжении компенсаторных механизмов у матери и плода и достоверно (р < 0,001) отличало пациенток этой группы от пациенток I А и II В групп.

Дети с явлениями макросомии (перцентиль массы тела превышал уровень 75 П) встречались во всех сравниваемых группах. В III С (гиперреактивной) группе макросомия имела место во всех 100 % случаев. Во II В (сочетанных, разнонаправленных нарушений) группе макросомия выявлялась у 71,4 % новорожденных. Наименьшее их число отмечалось в I А (гипореактивной) группе и составляло 37,1 %. Признаки гипотрофии (перцентиль массы тела располагался ниже уровня 25П) были более характерны для новорожденных в I А группе — для 11 (20,4 %), что свидетельствовало о наличии плацентарной недостаточности.

Можно представить следующие варианты развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН): гипореактивность как органонеспецифического, так и органоспецифического звеньев иммунитета приводит к развитию ФПН со снижением уровня плодово-плацентарных гормонов и гипотрофией плода.

Гиперпродукция органонеспецифических и органоспецифических аутоантител приводит к развитию ФПН с повышением (напряжением) уровня плодово-плацентарных гормонов и с макросомией плода.

Тяжесть состояния новорожденного в течение раннего неонатального периода в данной работе была основным критерием оценки антенатальных повреждений плода. В работе было применено условное разделение новорожденных и их матерей на пять групп (группы А...Е) с выраженными различиями в клиническом состоянии и проявлениями поражения ЦНС, а также разными исходами раннего неонатального периода.

Следует отметить, что самой благоприятной в отношении прогноза рождения детей с удовлетворительным течением раннего неонатального периода (группы А + В) является 2-я группа с изолированным повышением антител к инсулину — 51,6 %, что достоверно больше, чем в других группах (р < 0,002).

Самыми неблагоприятными в отношении прогноза являются I А и III С группы (54,5 и 57,4 % тяжелых детей соответственно). Во II В группе разнонаправленных изменений органонеспецифического иммунитета у матерей с СД отмечается достоверно большее число детей с удовлетворительным состоянием — 42,9 % (р < 0,002).

Тенденция к увеличению массы тела с утяжелением состояния от среднетяжелого до тяжелого (группы В, С, D) возрастала — 14,1; 11,8 и 35,1 % соответственно и 23,1 % — у детей, умерших постнатально, а также увеличивалось количество новорожденных с недостатком массы тела — 4,6; 0; 3,7 % соответственно и 11,5 % детей, умерших постнатально. Это говорит о том, что новорожденные, умершие постнатально, могут иметь как избыток веса, так и его недостаток. Можно предположить, что избыточная масса тела у детей с диабетической фетопатией служит компенсаторным механизмом адаптации к иммунной агрессии со стороны организма матери, а ее недостаток является прогностически неблагоприятным фактором и говорит о срыве компенсаторных механизмов адаптации плода к условиям постнатального существования.

У всех новорожденных детей основной группы, не имеющих нарушения со стороны ЦНС, отмечается повышенный уровень изучаемых нейротропных аутоантител по сравнению с контрольной группой (р < 0,003). Причем уровень антител и их антиидиотипов к ФРН высок во всех группах и не зависит от тяжести состояния ребенка. Это свидетельствует о недостатке ФРН у всех новорожденных, матери которых страдают СД, а в динамике наблюдения по суткам жизни у новорожденных с различной степенью тяжести поражения ЦНС достоверных различий отмечено не было. По всей вероятности, сывороточная анти-ФРН-иммунореактивность может быть обусловлена (частично) антителами к инсулину, перекрестно реагирующими с ФРН, и носит врожденный характер.

Учитывая, что развитие ЦНС не заканчивается с рождением, а продолжается в постнатальном периоде, дальнейшее наблюдение за детьми в катамнезе позволило увидеть реализацию иммунных изменений при рождении.

На 1-м году жизни все дети основной группы наблюдались у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического или гипоксически-травматического генеза. Наиболее часто диагностируемыми были синдром двигательных расстройств (70,2 %) и задержка моторного развития (41,1 %).

В преддошкольном возрасте патология нервной системы наблюдалась у 78,4 % детей, при этом ведущим синдромом было отставание в нервно-психическом развитии (16,4 %).

В дошкольном возрасте отмечается некоторая тенденция к снижению числа детей с неврологическими нарушениями до 75 % по сравнению с предыдущими периодами детства. В структуре этих нарушений у четверти пациентов отмечаются невротические реакции в виде тиков и гиперкинезов, у 16,6 % детей — синдром гиперактивности, у 12,5 % — сохранялось отставание психомоторного развития и отмечалась задержка речевого развития.

В школьном возрасте вновь отмечена тенденция к росту патологии со стороны ЦНС до 83,3 %. У 50 % детей имеется синдром гиперактивности с дефицитом внимания, который, по данным литературы, может служить благоприятной почвой для возникновения ряда психических заболеваний (неврозов, психопатий), школьной и социальной дезадаптации, у 66,6 % детей — невротические реакции и поведенческие нарушения. Четверть детей находится под наблюдением у невропатолога по поводу эпилепсии.

Клиническое неблагополучие коррелирует или сопровождается иммунологическими изменениями со стороны аутоантител к инсулину и его рецепторам и нейротропным аутоантителам у детей.

Эти данные позволили разработать иммунологический прогностический показатель поражения ЦНС у детей, рожденных матерями с СД, — Ро — суммарный вектор направленности уровней нейротропных аутоантител и их антиидиотипов и определить следующие диагностически значимые правила:

— если Ро больше 0,67, то 88,9 % детей, несмотря на степень тяжести при рождении, не имеют отклонений со стороны ЦНС в постнатальной жизни;

— если Ро меньше 0,33, то 83,3 % детей, несмотря на степень тяжести при рождении, имеют те или иные поражения ЦНС в постнатальной жизни.

Лечебные мероприятия. Для коррекции выявленных органоспецифических и органонеспецифических иммунных нарушений у 109 пациенток с СД 1-го типа (группа сравнения) на этапе планирования и в процессе гестации в комплекс лечебных мероприятий были включены курсы неспецифической иммунокоррекции, включающие ингаляционное введение гепарина (60 пациенток) по методике, используемой в ­МОНИИАГ, системная энзимотерапия (у 40 пациенток), использование вобэнзима.

При использовании указанных видов неспецифической десенсибилизации удалось эффективно снизить уровень АТ-И в 86,7 % случаев, однако снижение уровня АТ-Р более эффективно при терапии вобэнзимом. Эффект нормализации патологических уровней органоспецифических аутоантител был достаточно кратковременным (продолжительностью до 3–3,5 недели).

На фоне гепаринотерапии и применения вобэнзима отмечалось достоверное (p = 0,009) снижение патологического уровня аутоантител как АТ 1-го типа, так и АТ 2-го типа. Эффект от проведения терапии был тоже достаточно кратковременным (продолжительностью до 3 недель).
Для снижения содержания органоспецифических и органонеспецифических аутоантител мы считаем необходимым проведение комбинированной неспецифической иммунокоррекции (ингаляционной гепаринотерапии и вобэнзима); длительность лечения должна составлять менее 4 недель с интервалом 9–10 недель (в среднем 3–4 курса за беременность). При использовании указанного вида неспецифической десенсибилизации удалось эффективно снизить уровень АТ-И и АТ-Р в 86,7 % случаев.

Таким образом, патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые на этапе планирования и течения беременности, включающие ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводят к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением акушерских (гестоза средней степени тяжести — с 66,7 до 40 %), диабетических (частоты эпизодов декомпенсации основного заболевания — с 27,9 до 4,7 %) и перинатальных осложнений (тяжелых форм диабетической фетопатии — на 36,4 %, перинатальной смертности — с 6,3 до 2,4 %).

Выводы

1. Доказана специфичность взаимодействия антиидиотипических антител к антиинсулиновым антителам с рецепторами инсулина, локализующимися на поверхностных мембранах разных типов клеток, что позволяет их рассматривать как антитела к рецепторам инсулина. Разработана диагностическая тест-система, позволяющая количественно оценивать уровень аутоантител к инсулину и его рецепторам.

2. У 76,7 % беременных с СД отмечается стойкий патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам, а у 23,3 % — стойкие изменения уровня органонеспецифических антител, данные нарушения не зависят от типа СД и сохраняются на протяжении всего срока гестации, приводя к поражениям ЦНС у 77,2 % новорожденных.

3. У 92,5 % беременных с СД, имеющих нарушения уровня органоспецифических аутоантител, отмечается осложненное течение беременности, в 100 % случаев развивается гестоз с преобладанием тяжелых форм (44,4 %), в 88,9 % наблюдений — многоводие, в 77,8 % — угроза прерывания беременности. Среди 93,0 % пациенток с СД, имеющих изменения содержания органонеспецифических аутоантител, беременность осложнилась: у 69,9 % — гестозом (тяжелых форм не было), у 40,9 % — многоводием и у 65,6 % — угрозой прерывания беременности.

4. У 91,1 % беременных с СД имеет место ФПН. Гиперпродукция изучаемых аутоантител сопровождается повышением уровня плодово-плацентарных гормонов и макросомией плода, а их гипопродукция — снижением плодово-плацентарных гормонов и гипотрофией плода.

5. Использование патогенетически обоснованных методов неспецифической коррекции, включающих ингаляции гепарина и применение вобэнзима, приводит к нормализации патологического уровня органоспецифических и органонеспецифических аутоантител, что сопровождается снижением акушерских (гестоза средней степени тяжести — в 1,6 раза), диабетических (частоты эпизодов декомпенсации основного заболевания — в 6 раз) и перинатальных осложнений (тяжелых форм диабетической фетопатии на 36,4 %, перинатальной смертности — на 3,9 %). Это позволило снизить неврологическую патологию у детей в катамнезе в 3,2 раза, увеличив количество здоровых детей в 9,4 раза.